“Mejor encender una antorcha que maldecir la oscuridad” Confucio.
Muchos practicantes se sienten atraídos por la medicina para ayudar a personas y curar enfermedades. Sin embargo, para lograrlo es necesario tener un entendimiento profundo de los procesos que interactúan en el ser humano. Estos, al tener nivel tan grande de complejidad (con múltiples variables interactuando al mismo tiempo), resulta de extrema dificultad hacer una afirmación y que ciertamente sea correcta. Además, con todas estas limitaciones, la experiencia puede resultar sesgada y en muchos casos equivocada (1).
¿La experiencia clínica es inútil?, se podría argumentar que ciertamente es de utilidad, pero cuando se habla de efectividad terapéutica, la experiencia no puede reemplazar a la evidencia. La experiencia es invaluable para muchas cosas, pero, en el mejor de los casos, nos provee con una pista, y nunca una prueba de efectividad (1).
Es importante entender que, aquellos que padecen enfermedades hubieran preferido nunca haberlas contraído, o, en caso de ser inevitable contraerlas, saber de ellas tempranamente para así podrían evitar complicaciones futuras. Estos pacientes, desean soluciones efectivas para sus dolencias, por lo que es de importancia usar las mejores herramientas para responder a sus necesidades. Así, la medicina basada en la evidencia ha ido tomando fuerza, dando resultados positivos, y (considerado por muchos autores) usa al mejor descubrimiento en la historia de la medicina: que la estadística es aplicable a la medicina (2).
¿Qué es la medicina basada en la evidencia y por qué es importante?
La medicina basada en la evidencia es el cuidado de los pacientes usando la mejor evidencia disponible para guiar las decisiones clínicas (3). Su valor e importancia se la puede considerar en los siguientes puntos:
- El volumen de la información disponible es cada vez mayor.
- Las mejorías en los diseños metodológicos, medidas clínicas, y métodos para analizar la información han brindado un mejor entendimiento de como producir investigaciones válidas.
- A pesar de los avances en el conocimiento de los métodos, muchos estudios publicados resultan ser falsos o con conclusiones sesgadas (4).
- Muchos practicantes, no practican la medicina basada en la mejor evidencia disponible porque consideran que su experiencia diaria (y no controlada) es suficiente.
EJEMPLOS DE METODOLOGÍAS QUE SON MEJORES AL MOMENTO DE RESPONDER PREGUNTAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS
Estudios que evalúan la efectividad o daño de un tratamiento: los estudios aleatorizados son la herramienta de elección, ya que resultan de mayor utilidad en comparación con los estudios observacionales y a las observaciones no sistemáticas (2). Estos controlan variables como la aleatorización (muy importante al momento de eliminar sesgos) y adicionalmente pueden combinarse con un ciego, o un doble ciego, para descartar un efecto placebo (2).
Revisiones sistemáticas y metaanálisis: son incluso superiores a los estudios aleatorizados (al considerar una intervención) (5,6), ya que usualmente son combinaciones de ellos, reducen el número de artículos que se deben leer y al mismo tiempo filtran la información según un protocolo preestablecido para reducir sesgos y brindar datos más confiables. Además, son un resumen exhaustivo de toda la evidencia disponible escogida mediante criterios predefinidos para responder una pregunta específica (7,8).
- Brindan resultados más generalizables y con mayor poder predictivo (9).
- Al combinar estudios se incrementa la población de muestra, así produciéndose resultados más precisos de un tratamiento.
- Estos estudios, facilitan el acceso a la información.
- A diferencia de los artículos narrativos, las revisiones sistemáticas se enfocan en un tópico definido (7,8).
Los metaanálisis ayudan a generar un estimado general del beneficio o daño de una intervención, y como ventaja adicional, estos efectos pueden no ser evidenciables en estudios individuales por separado (10). Al momento de escoger un método de tratamiento, se tiene que conocer cuál es la mejor evidencia disponible, para ello las revisiones sistemáticas y meta análisis usan un enfoque transparente que considera las fortalezas y debilidades de los estudios individuales, las intervenciones y población, además de los resultados específicos (11).
EVIDENCIA VS EXPERIENCIA. ¿Cuál es mejor?
Existen muchas razones por las cuales la aplicación de un tratamiento y el resultado con un paciente no necesariamente están relacionados, al haber un número considerable de factores a considerar, ¿cómo saber si hay una relación causa- efecto?, para garantizar que un tratamiento sea el adecuado, este debe tener un efecto adicional o positivo sobre la enfermedad, además (en caso de tener efectos adversos) debe tener una relación costo/ beneficio positivo. Entre las razones por las cuales se puede observar una mejoría y sin tener una relación directa con el tratamiento están:
- El efecto placebo: cuando la expectativa de mejoría o la sugestionabilidad de un paciente están presentes, el efecto placebo debe considerarse con cautela (1), ya que intervenciones sin un componente activo pueden pasar como efectivas. Esto viene dado principalmente por efectos neurológicos asociados con inhibición de vías de dolor descendente.
- El curso natural de la enfermedad: hay padecimientos que se curan solos, o que no necesitan intervención alguna (en ocasiones un manejo sintomático es suficiente) (1). Es decir, cualquier método de tratamiento que se use durante el periodo de curación natural (y ya esperado) puede pasar por efectivo y catalogarse como útil. Sin embargo, muchos de estos tratamientos no tienen efecto sobre la enfermedad y si pueden tener reacciones adversas no deseadas. Por lo cual, es mejor no intervenir si no es necesario.
- Tratamientos concomitantes: usualmente un paciente puede recibir múltiples fármacos o intervenciones debido a la multidimensionalidad de su padecimiento. En dichos casos, al aplicar una intervención adicional, y que el paciente continúe con su mejoría, no necesariamente dicho tratamiento es el causante de ese resultado (1). Para saber si esa intervención es útil o no, un estudio aleatorizado es la mejor opción.
- Deseabilidad social: muchos pacientes valoran el esfuerzo de sus tratantes, por lo que, para complacer sus expectativas, pueden afirmar sentirse mejor después de un tratamiento que ciertamente no tuvo efectos positivos (1).
Correlación no implica causalidad: malinterpretar correlación por causalidad es común dentro de los grupos de personas supersticiosas y con poca capacidad de análisis. Se tiende a asumir que cuando un suceso precede a otro, estos deberían estar conectados, pero cuando consideramos la experiencia personal para probar el valor de un tratamiento, la tarea de determinar una relación causa-efecto se vuelve extremadamente difícil (12). Hacer una afirmación sobre la efectividad sin controlar variables, comprobar placebos, o con no hacer nada; no podrá darnos una prueba confiable de si le paciente se hubiera recuperado igual sin dichos tratamientos.
Por las razones antes expuestas, desde su concepto, métodos, efectividad, superioridad ante experiencias personales (muchas veces sobrevaloradas y sesgadas) y demás. La medicina basada en la evidencia es una de las mejores opciones en la actualidad (sino la mejor) para responder preguntas clínicas y brindar una atención de calidad considerando que siempre la mejoría del paciente es la prioridad en medicina.
Lamentablemente, hay una resistencia considerable por parte de los practicantes ante los beneficios de estos métodos al considerar que la experiencia personal es el aspecto más importante en medicina. Sin embargo, en muchas ocasiones la experiencia no controlada únicamente implica la incapacidad de aprender de los errores. En el futuro, en caso de incorporar a la medicina basada en la evidencia dentro de la práctica médica (y de manera generalizada), seguramente la calidad de vida de los pacientes será la más beneficiada.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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- Beyerstein B. Why Bogus Therapies Seem to Work. Skeptical Inquirer. 1997
Ft. José Illescas.
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